¿Qué es un medicamento para las crisis?
Los medicamentos anticrisis (a veces verá las siglas MAC, o los términos aún utilizados de FAE o fármacos antiepilépticos) son aquellos que tienen como objetivo principal dificultar que aparezca una crisis epiléptica y/o que se propague por el cerebro: ayudan a que las crisis epilépticas sean menos frecuentes e intensas.
Es importante entender una cosa: estos medicamentos controlan los síntomas, pero no eliminan la causa que origina las crisis, la mayoría no son antiepilépticos en sí, por eso se prefiere ahora el término anticrisis y no antiepiléptico. Para que realicen su función deben tomarse de forma continuada y a las dosis adecuadas, las prescritas por su especialista en Neurología. Al minimizar las crisis epilépticas también tienen otros beneficios secundarios que redundan en mejor calidad de vida.
¿Cómo actúan? El equilibrio del cerebro
El cerebro funciona gracias a señales eléctricas entre neuronas, manteniendo un equilibrio necesario entre sistemas «acelerador» y «freno», o sistemas excitatorio e inhibitorio.
En las personas con epilepsia, a pesar de la multitud de causas de la enfermedad (genéticas, estructurales, metabólicas, inflamatorias, mixtas) existe finalmente un desequilibrio hacia el sistema de excitación que hace que determinadas neuronas que se encuentran activadas de forma continua y patológica (“descarguen” o “disparen”) con tendencia a propagarse esa actividad y reclutar más neuronas por sincronización (foco epileptógeno o red epileptógena).
Este fenómeno erróneo eléctrico es lo que se traduce en el Electroencefalograma (EEG) de superficie o intracraneal en descargas epileptiformes intercríticas (DEI) y finalmente de forma clínica en la aparición de crisis epilépticas.
El sistema excitatorio está fundamentalmente representado por una vía química de señales entre neuronas mediada por una molécula denominada glutamato, en contraste con la vía de la molécula GABA, que es el sistema inhibitorio principal. Las neuronas corticales tienen abundante expresión de receptores para ambas moléculas. Los medicamentos anticrisis actúan precisamente para devolver ese equilibrio glutamato > GABA de forma directa, o indirecta (a través de otros receptores o canales que repercuten en esos sistemas).
Este grupo farmacológico es muy amplio, con fármacos muy distintos a nivel molecular, es decir, aunque se agrupan por familias químicas lo que les hace ser MAC es su uso principal, no su fórmula química. Cada fármaco lo consigue por uno o varios caminos distintos. Los principales son:
- Modulando canales iónicos: canales de Sodio (frenan el disparo repetido de neuronas sobreexcitadas), de Calcio (distinguiendo los de tipo T de bajo voltaje, relevantes en las ausencias epilépticas, de los P/Q que regulan la liberación de mensajeros) y de Potasio (favorecen la vuelta al reposo de la membrana neuronal).
- Potenciando el sistema GABA: diferenciando los que potencian directamente el receptor de GABA (benzodiacepinas, barbitúricos) de los que aumentan la disponibilidad de GABA (bloqueando su degradación o su reabsorción).
- Inhibiendo sistema glutamato, en concreto a través de receptores AMPA
- A través de proteína SV2A: ahora explicada como modulación de la liberación vesicular de neurotransmisores.
- Dianas más recientes: serotonina y receptores sigma-1, dianas del cannabidiol e inhibición de la anhidrasa carbónica, entre otras
Que existan tantos mecanismos distintos indica dos cosas: que no hay un fármaco ideal que sirva para todos los pacientes y por otro lado que la variabilidad es buena, puesto que permite la combinación de distintos mecanismos de acción.
¿Por qué se empieza con poca dosis y se sube poco a poco?
Al iniciar el tratamiento, lo habitual es comenzar con una dosis baja e ir aumentándola de forma gradual. A esto se le llama titulación. Se hace así por buenos motivos:
- Hace que el medicamento se tolere mejor: muchos de los efectos adversos aparecen sobre todo al principio y dependen de la dosis (efectos adversos tipo A) en relación con el metabolismo progresivo de las primeras dosis del fármaco. Así que subir despacio permite su adaptación y desaparición.
- Permite buscar una primera dosis objetivo que pueda controlar o mejorar las crisis evitando un tratamiento excesivo a priori.
- Con algunos fármacos concretos, subir lentamente es además una medida de seguridad importante para monitorizar si surgen efectos no deseados no dependientes completamente de dosis, que están más relacionados con las características metabólicas genéticas del paciente y no del fármaco, y se conocen como idiosincrásicos (efectos adversos tipo B)
- Minimiza complicaciones en caso de errores en la medicación.
- Genera confianza en el paciente.
¿Por qué a veces se combinan varios medicamentos?
Cuando un único fármaco no consigue controlar las crisis, puede ser necesario combinar dos o más. Esta politerapia no se hace de forma arbitraria sino buscando potenciar distintos mecanismos de acción para una menor carga total de dosis, menor potenciación de similares efectos adversos y mayor apertura de posibilidad de control de las crisis epilépticas. Es lo que se conoce como politerapia racional.
La politerapia racional está basada en el conocimiento de cada MAC, los tipos de crisis epilépticas, el síndrome epiléptico concreto, la enfermedad epiléptica (genética o adquirida de causa clara) si se conoce, la experiencia del especialista, y todo eso dependiendo de las características del paciente (edad, sexo, comorbilidades, otra medicación)
Son habituales, como en otras áreas de la Medicina, las posibles interacciones entre fármacos, tanto dentro de los MAC como con otros medicamentos del paciente. Las interacciones pueden dividirse en:
- famarcocinéticas: cambios en los niveles en sangre de los fármacos (que se traduce en las fracciones del fármaco que penetran en el cerebro) tanto de los MAC como de otros fármacos esenciales para el paciente.
- farmacodinámicas: en la propia acción del fármaco positiva (efecto terapeútico) o negativa (efecto adverso).
Esto implica algo fundamental: debe trasladar de forma exhaustiva toda su medicación – MAC y la que no es para las crisis epilépticas – a su especialista de Neurología. Si se obvia un fármaco, o la dosis anotada no es la que toma puede llevar a errores terapéuticos o efectos adversos.
Todas estas variables hacen que la indicación de una combinación de fármacos sea un proceso intelectual muy complejo llevado a cabo por su especialista en Neurología. Para minimizar errores o lo que es lo mismo, potenciar el éxito terapéutico (el mejor control con la menor posibilidad de complicaciones), debe informar de forma exhaustiva a su Neurólogo de toda su medicación, tanto de los MAC como del resto de medicación para sus otros procesos. La automedicación, o los cambios en las pautas o en las dosis en pacientes con epilepsia son un riesgo para el control de crisis y su calidad de vida.
¿Para qué sirven los análisis de niveles en sangre?
Para algunos fármacos existe la posibilidad de medir su concentración en la sangre.
Esto no es necesario de forma rutinaria en todos los casos, y es herencia de MAC de anteriores generaciones donde existía con facilidad interacción farmacocinética entre ellos y con otros fármacos, donde existía una fracción libre de fármaco y otra fracción de reserva en sangre asociada a proteínas, y donde los márgenes terapéuticos del fármaco eran estrechos (la diferencia en la población entre dosis sin efecto y dosis con efectos adversos era relativamente pequeña).
Con el desarrollo de nuevos fármacos con menos interacciones, mejor perfil de tolerabilidad, amplio margen terapéutico y metabolismo más predecible la determinación de niveles de MAC en sangre dejó de ser de práctica clínica habitual. Aun así puede proporcionar datos en determinadas situaciones:
- Comprobación de si se cumple la medicación pautada
- Efectos adversos que pueden ser de varios MAC y queramos determinar de cuál es si puede existir interacción farmacocinética entre ellos
- Eficacia por debajo de la esperada cuando sospechemos igualmente que pueda ver interacción farmacocinética entre ellos.
- En situaciones especiales como el embarazo, o en niños, personas mayores y algunas enfermedades del riñón o del hígado, en las que el organismo maneja el fármaco de forma distinta.
Más importante que un «rango» general de referencia (que es poblacional) es encontrar el nivel adecuado para cada persona: aquella dosis o combinación que sabemos controla las crisis sin causar efectos molestos. Ese nivel sanguíneo será distinto muchas veces entre pacientes.